KNOCHENABBAU - Schmerzhafter Knochenabbau

Hormonale Faktoren sind an der postmenopausalen (= Übergangsphase von der weiblichen Geschlechtsreife zum Alter) und senilen (= altersbedingten) Form beteiligt.

Schmerzen treten hauptsächlich im Bereich der Wirbelsäule auf, in der Regel weniger segmental begrenzt, sondern über größere Abschnitte. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu wiederholten Spontanfrakturen (= Knochenbrüche ohne äußere Gewalteinwirkung), die zu einer Fehlstellung führen, wodurch die kleinen Wir bel gelenke, der Bandapparat und die Muskulatur in Mitleidenschaft gezogen werden und zusätzlich Schmerzen verursachen.

Ein Knochenabbau verläuft schubförmig. In der Akutphase ist Bettruhe angezeigt, ansonsten ist Inaktivität zu vermeiden, darüber hinaus sollte regelmäßig eine muskelkräftigende Heilgymnastik durchgeführt werden. Physikalische Therapiemaßnahmen (lokale Wärmeanwendungen, Elektrotherapie) sind ebenfalls hilfreich.

Der postmenopausale (= nach Ausbleiben der Regel) und senile (= greisenhaft, im Greisenalter auftretende) Knochenabbau ist medikamentös nur schwer zu beeinflussen. Die Wirkung von anabolen (= aufbauenden) Hormonpräparaten ist bei Knochenabbau nicht eindeutig gesichert. Eine Substitutionsbehandlung (= Gabe von Substanzen, die eigentlich ausreichend im Körper vorhanden sein müßten) mit Kalzium und Vitaminen zeigt nur begrenzte Wirkung, in der Regel sind diese Stoffe im Körper reichlich vorhanden, können aber vom erkrankten Kn ochen nicht verwertet werden.
Die Gabe von Calcitonin (= Hormon mit kalziumregulierender Wirkung) scheint bei Knochenabbau erfolgversprechender zu sein, neben der hormonellen soll eine antinozizeptive (= gegen Schädlichkeiten gerichtete) Wirkung bestehen. Besonders in der akuten Phase sind Infiltrationen mit Lokalanästhetika hilfreich. Meist kommt man jedoch um den Einsatz (vorwiegend) peripher wirksamer Analgetika nicht herum.

Nach einem Bericht des Ärzteblattes senkt Zoledronsäure das Frakturrisiko (= Risiko eines Knochenbruchs) bei Os teoporose. Eine einmal jährliche Infusion mit dem Bisphosphonat Zoledronsäure beugte in einer randomisierten kontrollierten Studie im New England Journal of Medicine (NEJM 2007; 356:1809-1822) effektiv osteoporotischen Frakturen vor. Nicht wenige Patienten erkrankten jedoch an einem schweren Vorhofflimmern (= eine Störung des Herzrhytmus), einer bisher nicht mit Bisphosphonaten in Verbindung gebrachten Komplikation.

Sehr interessant ist noch eine weitere Nachricht, danach verhindert das Os teoporosemedikament Raloxifen nach einer amerikanischen Studie Brustkrebs ebenso gut wie das Krebsmittel Tamoxifen, in der Verträglichkeit war Raloxifen sogar überlegen.

Medikamentöse Schmerztherapie:
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheuma mittel), aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und magen schonende wie z.B. Meloxicam. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskel relaxanzien (= Mittel zur Entspannung von Muskeln) (z.B. Orphenadrin, Tolperison) verordnet werden.
Manchmal ist aber auch ein schmerzhafter Knoc henabbau nur mit zentral wirkenden Analgetika (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) (z.B. Tramadol, Tilidin, bzw. Tilidin mit Naloxon oder auch Morphin) beherrschbar.
Grundsätzlich sollte aber auch bei schmerzhaftem Knochenabbau eine längerfristige Schmerz mittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. Die Kombination mit schmerz distanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch gegen chronischen Schmerzen bei Knochenabbau hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel):
Bei anhaltenden Rückenschmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen, Nerven - und rückenmarknahen Blockaden.

Infiltrative Lokalanästhesie (= Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei einem schmerzhaften Knochenabbau:
Die einfachste diesbezügliche Therapie besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die Wirbelsäule angrenzenden Muskulatur. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Mus kulatur) nach vorheriger Identifizierung derselben.

Periphere temporäre Nervenblockade n (= mehr oberflächliche, zeitlich begrenzte Ner venbetäubungen):
Periphere (= oberflächliche) Schmerzprojektionen entlang der Interkostaler ven (= Zwischenrippenner ven) sprechen gut auf wiederholte Interkostalblockaden mit einem örtlichen Betäubungsmittel an. In hartnäckigen Fällen kann die Blockadefrequenz durch Implantation eines Katheters erhöht werden.
Zur Unterbrechung segmentaler Reflexkreise, aber auch zur Therapie pseudoradikulärer (= scheinbar nervenwurzelnbetreffende) und radikulärer (= nervenwurzelnbetreffende) Schmerzausstrahlungen eignet sich im Lendenwirbelsäule n-Bereich die Blockade der korrespondierenden Nervenwurzel n, auch mit Katheter.
Die lumbale (= den Lende nbereich betreffende) peridurale (= rückenmarknahe) Blockade, insbesondere mit Katheter, ist eine sehr effektive Therapiemaßnahme, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika-Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Indikation "Rückenschmerzen" als vertretbar eingestuft werden. Die Wirkung einer lumbalen peri(epi)duralen Blockade kann individuell mittels Lokalanästhetikamenge und -konzentration so gesteuert werden, daß die Schmerz reize aus der gesamten unteren Körperhälfte bei weitgehend erhaltener Motorik blockiert werden. Der Erhalt der Motorik hat den Vorteil, daß die Patienten nicht immobil sind, sondern gleichzeitig physiotherapeutisch behandelt werden können.
Mit einem entsprechenden Lokalanästhetika-Volumen kann die Blockade bis zu den thorakalen (= den Brustbereich betreffenden) Segmenten ausgedehnt werden.

Physikalische Schmerztherapie bei Os teoporose:
Auch die Elektrostimulation kann bei Knochenabbau eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Stimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig paravertebral (= neben der Wir belsäule) im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca.-10 bis-15 Grad C abgekühlt ist. Manche Patienten empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (z.B. Rotlicht oder auch Infrarot-Wärmekammer) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Rückenschmerz en lindern.
Erste positive Erfahrungen sind auch von der Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) zu berichten.
Die Verordnung von Massagen ist auch bei einem schmerzhaften Knochenabbau nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar bei Knochenabbau ist aber die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren, da auf Dauer nur eine kräftige Mus kulatur eine statische und dynamische Insuffizienz des Achsenorgans kompensieren kann. Auch Heilgymnastik im wohl temperierten Bewegungsbad kann manchmal Schmerz en aufgrund eines Knochenabbau s eindrucksvoll lindern.

Andere Therapiemaßnahmen bei Osteopo rose:
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur (Schmerzakupunktur) nicht unerwähnt bleiben. Bei eher lumbalgiformen (= kreuzschmerz artigen) Beschwerden soll die Nadelung der Punkte 23, 31 und 50 auf dem Blasenmeridian, sowie Gallenblase 26 und 28 wirksam sein (Kossmann et al. 1986).
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Mus kulatur erlernen.
Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. Korsette sollte dem Orthopäden vorbehalten sein.
Hypnoide Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen einer psychologischen Mitbetreuung auch bei Osteoporos e eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (= computergesteuerte Rückmeldung körpereigener Signale).

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